Perspective actuale în tratamentul chirurgical al herniilor abdominale
Herniile sunt afecțiuni comune care pot provoca disconfort și complicații grave dacă nu sunt tratate corespunzător. În timp ce unele hernii pot fi reduse temporar sau necesită doar observație, altele necesită intervenție chirurgicală imediată pentru a preveni consecințele grave, cum ar fi încarcerarea sau strangularea. Este esențial să înțelegem diferitele tipuri de hernii și să evaluăm opțiunile de tratament în funcție de nevoile și condițiile individuale ale pacienților.
Considerații privind abordarea
Abordările trebuie să fie atent evaluate, deoarece, de exemplu, centurile pentru hernie exercită presiune asupra pielii și intestinului, ceea ce poate duce la leziuni secundare și la mascarea semnelor de încarcerare și strangulare. În unele situații, utilizarea temporară a bandajelor sau corsetelor poate fi benefică, în special în cazul pacienților cu hernii cu gât larg, înainte de intervenția chirurgicală sau în cazurile în care riscul de complicații pe termen lung este ridicat.
Reducerea sau repararea herniei poate fi efectuată în funcție de tipul herniei și de prezența încarcerării. Reducerea poate fi adesea efectuată în departamentul de urgență, dar un chirurg ar trebui consultat din următoarele motive:
- Incapacitatea de a reduce hernia
- Îngrijorare pentru un intestin strangulat și un pacient cu un aspect toxic; toate herniile încarcerate sau strangulate necesită internare și evaluare chirurgicală imediată
- Riscuri comorbide pentru sedare; pacienții cu astfel de riscuri ar trebui să aibă un chirurg prezent pentru încercarea inițială de reducere
- Opțiunile chirurgicale depind de tipul și localizarea herniei.
Hernia inghinală
În general, prezența unei hernii inghinale, în absența factorilor de atenuare, constituie o indicație pentru reparare pentru a preveni complicațiile expunerii prelungite (de exemplu, încarcerare, obstrucție și strangulare). Deși reducerea sub presiune a unei hernii incarcerate este în general sigură, eșecul reducerii nu este neobișnuit și impune explorare promptă.
Semnele de inflamație sau obstrucție ar trebui să excludă încercările de reducere. Reducerea dificilă ar trebui urmată prompt de reparare. Reducerea accidentală a intestinului cu compromitere vasculară duce la perforație și peritonită cu morbiditate și mortalitate ridicate. Reducerea en masse după încercări viguroase de reducere a unei hernii cu un colet fibros mic duce la compromiterea continuă a intestinului capturat.
Hernia ombilicală
La adulți, repararea herniei ombilicale este indicată pentru încarcerare, un colet mic în raport cu dimensiunea herniei, ascită, modificare cromatică a pielii sau ruptură. La copii, abordarea gestionării unei hernii ombilicale este legată de evoluția naturală a herniilor ombilicale și de importanța lor în viața adultă.
Cele mai multe hernii ombilicale se închid spontan la copii în perioada preșcolară. Prin urmare, repararea unei hernii ombilicale nu este indicată la copii sub 5 ani decât dacă copilul are o hernie proboscoidă mare cu piele subțire, hiperpigmentată sau este supus unei intervenții chirurgicale din alte motive sau dacă hernia provoacă probleme familiale sau sociale.
Este dimensiunea defectului fascial, nu dimensiunea protruziei externe, care prezice potențialul de închidere spontană. S-a demonstrat că inelele fasciale cu diametru mai mic de 1 cm se închid de obicei spontan, în timp ce inelele mai mari de 2 cm rar se închid. Prin urmare, mulți chirurgi pediatrici vor repara herniile ombilicale cu defecte fasciale mari (>2,5 cm) mai devreme decât herniile cu defecte fasciale mai mici.
Încarcerarea herniilor ombilicale este rară în populația pediatrică. Pe o perioadă de 15 ani, numai șapte copii cu o hernie ombilicală încarcerată au fost raportați la Spitalul Johns Hopkins. În comparație, în aceeași perioadă de 15 ani, la aceeași instituție s-au înregistrat 101 cazuri de încarcerare a herniei ombilicale la adulți. Omentul este organul cel mai frecvent încarcerat.
Alte tipuri de hernii
Grăsimea preperitoneală dureroasă dintr-un epiplocel sau o hernie paraombilicală poate fi încarcerată. Deoarece aceste defecte nu se închid spontan și există o tendință spre strangulare dureroasă, se recomandă repararea ambulatorie electivă.
Datorită potențialului de încarcerare, herniile Spigelian ar trebui reparate, la fel și herniile interparietale, supravezicale, lombare, obturatoare, sciatică și perineală. Se remarcă faptul că strangularea poate surveni într-o hernie Richter fără evidențe de încarcerare sau obstrucție.
Repararea electivă vs repararea acută
Un studiu retrospectiv, unic-instituțional, a raportat că pacienții cu hernii femorale, scrotale și recurente, precum și pacienții de vârstă înaintată, au mai multe șanse să fie supuși unei reparări acute a herniei decât unei reparații elective a herniei. Repararea acută a herniei raportează o morbiditate mai mare și rate de supraviețuire mai mici decât repararea electivă a herniei.
Boli contagioase, iritații la scutec, răni deschise în apropiere, o boală intercurentă a căilor respiratorii superioare sau alte boli intercurente ar trebui să amâne o procedură electivă; alte întârzieri probabil cresc riscurile de complicații operatorii. În cazurile în care riscul operației depășește cel al problemelor potențiale din hernie, observația non operatorie este recomandată.
Gestionarea herniilor necesită o abordare individualizată și coordonată între pacient, medic și chirurg. În timp ce unele hernii pot fi gestionate non-chirurgical sau pot fi supuse observației, altele necesită intervenție chirurgicală promptă pentru a preveni complicațiile grave. Înainte de a decide asupra unei opțiuni de tratament, este crucial să se evalueze cu atenție starea pacientului, tipul și severitatea herniei și riscurile și beneficiile diferitelor abordări terapeutice. Prin urmare, o colaborare strânsă între toți membrii echipei medicale este esențială pentru asigurarea unui rezultat optim pentru pacient.